▒ 전립선암

※ 출처   자료 : 일본국립암센터 정보위원회,      번역 : 서울대학교 암연구센터 정보위원회

1. 전립선암이란

(1) 전립선의 구조
전립선암이란 전립선 속에 암세포가 발견되는 병이다. 전립선은 남성에게만 있는 장기로서 정액의 일부를 만들어냅니다. 이것은 치골 (하복부에서 만져지며, 골반을 형성하는 뼈의 하나) 뒤에 위치하며, 방광 아래 측에 있으면서 직장에 인접해 있다. 전립선은 방광에서 나오는 요도를 둘러 싸듯이 존재하고, 밤열매와 같은 모양을 하고 있다.

(2) 전립선암의 통계
전립선암은 미국이나 유럽에서는 남성 암사망자의 약20%를 차지하는 빈도 높은 암입니다만, 우리나라에서는 약 1.2%로 비교적 빈도가 낮다. 그러나 식생활의 서구화 및 고령화사회로의 이행에 따라 그 빈도는 증가하는 추세이다. 연령별로 보면 45세이하의 남성에서는 드물고, 50세이후부터 고령이 될수록 빈도가 높아져 70대에서는 약100명, 80세이상에서는 200명을 넘을 정도가 된다. 따라서 전립선암은 고령자의 암이라고도 말할 수 있을 것이다.

(3) 전립선암의 발생
암은 전립선의 세포가 정상적인 세포증식기능을 잃고 무질서하게 자기증식하게 됨에 따라 발생한다. 최근에 유전자 이상이 원인이라는 말이 있기도 하지만, 정상세포가 왜 암화하는지에 대해서는 아직 충분히 해명되지 않은 상태이다. 암은 주위의 정상조직과 기관을 파괴하고 증식하여 다른 장기로 퍼지고 종류를 형성한다. 다른 장기로 암이 퍼지는 것을 전이라고 부릅니다. 전립선암이 잘 전이하는 장기로서 림프절과 뼈를 들 수 있다. 전립선암을 현미경으로 보면 그 대부분이 전립선 속의 선세포가 암화된 것임을 알 수 있다. 전립선암의 약90%는 자신의 몸에서 만들어지는 남성호르몬에 의해 증식한다는 특징을 가지고 있다. 그 때문에 남성호르몬의 작용을 억제함으로써 암 증식을 막고 암세포의 일부를 사멸시킬 수가 있다. 또한 전립선암도 다른 대부분의 암과 마찬가지로 조기발견이 완치를 위해서 매우 중요한다.

(4) 전립선암의 원인과 예방
전립선암의 원인은 아직 확실히 알려져 있지 않다. 그에 따라 효과적인 예방법도 아직은 없는 상태이다. 서양에서의 보고에 따르면 지방분이 많이 함유된 음식을 많이 먹으면 전립선암에 걸릴 확률이 높아진다고 한다. 또 그와 관련되어, 섬유질을 많이 섭취하는 것이 암의 발생요인을 감소시킬 수 있다는 가능성을 시사하고 있다. 현재, 전세계에서 발암의 원인 및 암을 억제하는 유전자의 분야와 함께 약물, 식품의 연구가 진행되고 있다.
         

2. 증상

전립선암은 요도를 둘러싸듯이 존재하기 때문에 전립선암이 발생하면 그 증식에 의해 요도가 압박되어 각종 증상이 나타나게 된다. 증상으로서는 배뇨곤란 (소변이 잘 나오지 않음), 빈뇨 (소변 횟수가 잦음), 잔뇨감 (배뇨 후에도 소변이 남은 듯한 느낌이 나는 것), 야간다뇨, 요의절박 (화장실에 가고 싶다고 느낀 후부터 화장실에 갈 때까지 소변을 참지 못하는 상태), 하복부불쾌감 등을 들 수 있다. 암의 크기가 요도를 압박할 정도로 크지 않을 경우에는 무증상인 일이 많다. 암이 요도를 강하게 압박하게 되면 배뇨곤란이 악화되어 소변을 볼 수 없는 상태 (요폐)가 되어버립니다. 암이 요도 및 인접하는 방광내로 진전된 경우에는 그 부위에서 출혈하여 육안적으로 혈뇨를 보게 되기도 한다. 암이 방광으로 옮겨가면 방광자극증상이 심해져 요실금상태가 된다. 또한 요관이 막히게 되면 신장에서 만들어진 소변이 방광에까지 흐르지 못하고 신장에 고이게 되어 수신증에 걸려, 등 부위의 통증을 느끼게 되기도 한다. 그리고 전립선암은 진행되면 림프절이나 뼈로 잘 전이하기 때문에 그에 따른 증상이 나타나게 된다. 체표에 존재하는 림프절로 전이한 경우에는 그 부위에서 종장이나 동통이 나타납니다. 뼈로 전이한 경우에는 그 부위에서 통증을 느끼기도 하며, 전이된 부위의 뼈가 약해진 경우에는 골절하기도 한다. 뼈로의 전이가 일어나기 쉬운 부위는 골반뼈와 요추, 흉추 등이다. 뼈 전이가 광범위하게 퍼지게 되면 골수에서 혈액을 만들기가 곤란해지므로 빈혈이 되며, 더 진행되면 혈액 중에 지혈을 담당하는 성분이 부족해 소화관 출혈 등이 나타나기도 한다.

     
3. 진단

전립선암의 진단에서, 가장 간편하여 옛부터 사용되고 있는 방법으로 직장 수지검사이라는 것이 있다. 이것은 항문에서 직장 속으로 손가락을 넣어 전립선의 상태를 조사하는 검사이다.

손가락의 감각으로 전립선표면 부정의 유무, 굳기, 주위와의 경계, 통증의 유무 등을 검사한다. 전립선암의 초기단계에서는 전립선 속에서 종괴를 촉진할 수 있다. 암이 진행될수록 전립선전체가 딱딱하고 표면이 고르지 않게 되며, 더 진행되면 전립선과 주위와의 경계가 불분명해집니다.
염증이 없다면 대부분 통증을 느끼지는 않다.

직장지진과 맞먹는 중요한 검사는 혈액중의 전립선특이항원 (PSA)의 측정과 직장을 통한 초음파검사이다. PSA는 매우 민감하게 전립선암의 존재를 검출해낼 수 있는 혈액검사이다. 암의 진행과 동시에 PSA치도 상승하기 때문에 병기까지도 예측할 수 있게 된다. 그러나 전립선비대증과 전립선염의 경우에도 PSA가 상승하는 일이 종종 있다. 초음파검사는 항문으로부터 초음파기계를 넣어 직장을 통해 전립선의 상태를 조사한다. 정상적인 전립선은 좌우대칭이며, 전립선내의 각 영역의 경계 판별이 가능한다. 암에 걸리게 되면 정상부위와는 다른 상이 나타나며 많은 경우 좌우비대칭이 되거나 각 영역이 불분명해집니다. 진행된 암의 경우 전립선과 주위 조직과의 경계가 흐릿해지며 주위로 침윤했을 가능성이 생기게 된다.

이들 세 가지의 방법으로 전립선암일 가능성은 진단할 수 있지만, 확정진단을 하기 위해서는 천자흡인생검법이나, 직장이나 회음을 경유한 침생검을 통해 전립선 조직을 채취하여 현미경으로 검사하는 조직진단을 해야 한다.

전립선암이라고 진단한 후에는 암이 어디까지 퍼져 있는가를 조사한다. 이것이 병기의 진단이다. 전립선 속이나 주위로 진전된 정도는 직장을 통한 초음파검사 이외에도 컴퓨터를 사용한 복부, 골반부의 CT나 MRI에 의해 조사한다. 전립선암의 전이부위로서 가장 많은 것은 뼈이다. 뼈 전이를 조사하기 위한 것에는 뼈신티그램과 뼈의 단순X선촬영이 있다. 뼈신티그램은, 뼈 전이소에 집적되는 방사성물질을 주사하여 전신의 뼈를 조사하는 검사이다. 또 암이 뼈로 전이되면 뼈가 파괴되어 혈액 중의 알칼리성 인산화 효소가 높아집니다. 림프절전이나 폐, 간으로의 원격전이는 CT검사나 MRI검사를 통해 조사한다.

전립선이 요도를 둘러싸고 있기 때문에, 요도에 미치는 영향을 알아보아야 할 필요가 있다. 따라서 요도조영이나 신우조영 등의 검사를 한다. 요도조영에서는 요도입구로부터 조영제를 넣어 요도부터 방광의 상태를 조사한다. 신우조영에서는 혈관 속에 조영제를 넣어 신장에서 배출되는 조영제의 흐름을 시간에 따라(경시적으로) X선 촬영을 함으로써 신장, 요관 및 방광의 상태를 조사한다.
     

4. 전립선비대증과의 감별

배뇨에 있어서의 증상은, 중간정도의 단계까지는, 전립선비대증과 전립선암에 차이가 없다. 이것은 두 경우 모두에서 전립선이 커지기 때문에, 요도가 압박 받는데서 오는 증상을 수반하기 때문이다. 암인 경우, 진행이 되면 방광침윤을 초래하므로 비대증에 비해 혈뇨와 방광자극증상이 심하다고 한다. 또 암이 뼈로 전이되면 전이한 부위에서 통증이 생깁니다만, 비대증에서는 이런 증상이 나타나지 않다. 혈청PSA는 전립선의 크기에 비해 전립선암쪽이 높은 값을 나타내는 일이 많다. 화상진단에서는, 전립선비대증에 비해 전립선암의 경우가 전립선벽이 울퉁불퉁하고 전립선내의 화상의 불균일성을 나타나는 일이 많다. 비대증과 암은, 전립선의 생검을 실시하여 조직을 현미경으로 조사함으로써 최종적으로 감별된다.
     

5. 병기

진단 항목에서 말씀드렸듯이 전립선의 내부 및 주위조직으로 병변이 퍼진 정도는, 직장을 통한 초음파검사를 중심으로 조사하며 CT나 MRI검사로 보충한다. 림프절전이는 CT 및 MRI검사를 통해 검색한다. 뼈 전이는 뼈신티그램 및 단순X선사진으로 조사한다. 이들의 결과에 따라 임상병기가 결정된다. 여러 가지의 분류방법이 있기 때문에, 여기서는 일본비뇨기과학회에서 사용하는 규약에 기반을 두고 말씀드리도록 하겠다.

병기 A : 양성병변의 진단에 따라 수술을 받고, 절제된 조직 내에 우연히 발견된 암(우발암)을 말한다.

• A1: 전립선내에 국한된 1.0cm 이하의 병변으로, 고분화암(성질이 얌전한 암)을 말한다.
• A2: 전립선내에 미만성 (한 곳에 머무르지 않고 여러 군데로 퍼진 상태)으로 퍼진 암, 또는 중,저분화암 (고분화에 비해 악성도가 높은 암)을 말한다.

이하는 임상적으로 전립선암이 의심되어, 흡인세포진 또는 침생검을 통해 조직학적으로 암이라고 진단된 병기이다.

병기 B : 전립선내에 국한된 암을 말한다.

• B1: 전립선을 좌우로 나누었을 때 그 한 쪽에 병변이 국한되어 있는 1.5cm 이하인 암을 말한다.
• B2 : 전립선내의 1.5cm를 넘는 암 또는 미만성이나 결절성 (덩어리로서 발육하는 상태)으로 확산되는 암을 말한다.

병기 C : 전립선피막을 넘어서 퍼져 있지만 전이는 나타나지 않은 것을 말한다. 전립선에 인접하는 정낭, 방광경부로 퍼진 암도 포함된다.

병기 D : 임상적으로 전이소가 분명하게 나타나는 암이다. 전립선 속의 암의 크기는 규정되어 있지 않다.

• D1: 규약으로 정해진 골반내의 림프절전이가 나타나는 암을 말한다.
• D2: D1보다 넓은 범위의 림프절이나 뼈, 폐, 간장 등 멀리 떨어진 부위로의 전이가 나타나는 암을 말한다.

크게 나누면 암이 전립선내에 국한되어 있는 경우, 전립선주위로 퍼졌지만 전이는 없는 경우, 림프절전이가 있는 경우, 원격전이가 있는 경우의 4가지로 나눌 수 있다.
       

6. 치료

의사는 암이 있는 장소, 병기, 연령, 지금까지의 병력이나 일반적 상태에 근거하여 치료방법을 계획한다. 전립선암의 치료법에는 호르몬요법, 외과요법, 방사선요법, 화학요법의 4종류가 있다.

(1) 호르몬요법
전립선암의 치료로서 가장 유효하기 때문에, 기본이 되는 치료법이다. 전립선암은 남성호르몬의 영향을 받아 증식하는 일이 많은 암이다. 남성호르몬은 뇌의 일부인 뇌하수체에서 나오는 호르몬(LH-RH)에게 자극을 받아 정소와 부신에서 분비된다. 치료수단으로서 이 남성호르몬이 생성되는 과정을 억제하거나 전립선에 작용하지 못하게 하면 되는 것이다. 예전부터 실시되던 것은 남성호르몬이 많이 만들어지는 정소 자체를 제거하는 방법 (거세술)이다. 이 방법에서는 마취를 하여 통증을 없애고 하복부와 음낭부를 절개하여 양쪽 정소를 꺼냅니다. 그 외에도 남성호르몬을 억제하는 작용을 하는 여성호르몬이나 항남성호르몬제를 하루에 수차례 복용하는 방법과, 뇌하수체에 작용하여 거세술을 했을 때와 같은 정도로 남성호르몬을 저하시키는 약 (LH-RH 아날로그)을 한달에 한 번 피하주사하는 방법이 있다. 치료효과에는 차이가 없다.

(2) 외과요법
암이 전립선내에 국한되어 있을 때 수술로 암을 제거하는 방법이다. 하복부를 절개하여 치골 뒤쪽에 있는 전립선을 제거한 다음, 방광과 요도를 문합한다. 이 때 림프절에 전이가 나타나는지를 조사한다. 암이 전립선피막을 약간 넘어 있더라도 전이가 나타나지 않으면 호르몬치료를 병용함으로써 수술을 하는 경우가 있다.

(3) 방사선요법
고에너지의 방사선을 사용하여 암세포를 죽이는 방법이다. 전립선암의 경우에는 보통 체외에서 환부인 전립선으로 방사선을 조사한다. 일반적으로 하루에 한 번, 주 5회 조사하며, 5주에서 6주 정도의 치료기간이 필요한다.

(4) 화학요법
호르몬치료가 유효하지 않은 증례나 호르몬 치료의 효과가 없어졌을 때 실시하는 치료이다.
점적을 할 경우에는 보통 두 종류 이상의 항암제를 사용하며 8주 이상의 기간동안 계속한다.
호르몬요법과 마찬가지로 전신에 대해 작용하지만, 효과가 지속되는 기간이 짧아 효능을 인정하지 않는 의사도 다수 있다.

호르몬요법을 중심으로 하면서, 암이 국소적으로 존재하면 외과요법이나 방사선요법을 추가하는 방법도 시도되고 있다. 전립선암은 비교적 진행이 느리고 고령자에게서 나타나는 일이 많기 때문에, 최근에는 암이 전립선내에 국한되어 있으면 치료하지 않고 경과를 관찰하다가, 암이 진행된 경우에 호르몬요법으로 대처하면 된다는 치료방침을 지닌 의사도 있다. 사실, 전이한 암이더라도 호르몬요법만으로 경과를 지켜보게 되면 암에 의한 사망자보다 다른 원인으로 사망하는 분이 많아지게 된다. 모든 치료법에는 부작용이 있다.
     

7. 병기별 치료

(1) 전립선내에 암이 국한되어 있는 경우

• 경과관찰만 하고 적극적인 치료는 하지 않다.
• 호르몬요법을 실시한다.
• 외과요법을 실시한다.
• 방사선요법을 실시한다.
• 외과요법 또는 방사선요법에 호르몬요법을 추가해서 치료한다.

(2) 전립선주위에 퍼져 있지만 전이하지는 않은 경우

• 호르몬요법을 실시한다.
• 외과요법에 호르몬요법을 추가해서 실시한다.
• 방사선요법에 호르몬요법을 추가해서 실시한다.

(3) 림프절로 전이한 경우

• 호르몬요법을 실시합니다
• 방사선요법에 호르몬요법을 추가해서 실시한다.

(4) 뼈, 폐 등으로 원격전이한 경우

• 호르몬요법을 실시한다.
• 가끔 호르몬요법에 화학요법을 추가해서 실시한다.
• 뼈 전이부분에 통증이 있을 때는 통증을 개선하기 위한 목적으로 통증부위에 방사선을 조사하는 경우가 있다.

     
8. 재발

치료에 의해 저하되어 있던 PSA가 다시 상승하거나, 림프절 또는 다른 장기로의 전이가 나타나거나, 새로운 병변이 나타난 경우를 말한다. 외과요법 예에서는 전립선 적출부분에서 암이 증식하는 경우도 재발이라고 한다. 치료로는 다음 중 한가지가 선택된다.

• 다른 호르몬요법을 실시한다.
• 화학요법을 실시하는 경우도 있다.
• 재발부위가 국소적이라면 방사선요법이나 외과요법을 실시하기도 한다.

     
9. 치료의 부작용과 대책

  치료를 하는 과정에서 암세포와 동시에 정상적인 세포마저 장해를 받는 것은 피할 수 없다.
의사로서는 가능한한 부작용이 없도록 노력합니다만, 치료에 의해 각종 증상이 나타나기도 한다.

(1) 거세술
다른 호르몬요법과 달리 3-10일간의 입원이 필요한다. 국소마취나 하반신마취를 하고 수술을 한다. 수술은 간단하며 위험이 적다. 수술의 합병증으로서는 수술 후의 출혈을 들 수 있는데, 가끔 일어나는 정도이다. 수술 후 7일 정도가 지나면 실을 빼며, 그 이후로는 재발하지 않는 한 약을 먹지 않아도 된다. 또 수술 후에 남성호르몬이 감소하기 때문에 활력의 감퇴나 여성화현상이 나타나기도 한다. 그러나 다른 호르몬요법에 비하면 부작용이 적은 방법이라고 할 수 있다.

(2) 여성호르몬제
사용하는 약제의 종류에 따라 다소 다르며 개인차이가 있지만, 전해질대사이상 (체액의 균형과 물질을 변화시키는 균형이 이상해지는 상태), 심전도 이상, 과민증, 오심, 구토, 간기능이상, 성불능증, 여성화현상 및 혈전증 등이 나타날 수 있다. 이 중에서 특히 주의해야 하는 것은 뇌와 심장혈관의 부작용으로서, 흉부통, 손발의 부종, 동계, 숨이 차는 현상, 현기증, 손발의 저림 및 마비 등이 나타나는 경우에는 바로 담당의사에게 말씀하여 주십시오. 그대로 방치해 두면 치명적이 되는 수가 있다. 다른 약제로 부작용을 억제할 수 있으면 계속 여성호르몬제를 복용하지만 조절불능이라고 판단된 경우에는 다른 호르몬요법을 실시한다.

(3) 항남성호르몬제
약의 종류에 따라 다소 다르며 개인차이가 있지만, 과민증, 오심, 구토, 호흡곤란, 여성화유방 및 간기능장해가 나타날 수 있다. 부작용이 나타나면 다른 약에 의한 대증치료를 실행하지만 조절하지 못하는 경우에는 투약을 중지하고 다른 치료법을 실시한다.

(4) LH-RH 아날로그
뇌의 일부인 뇌하수체에 작용하여 남성호르몬을 한 번에 대량 방출하게 함으로써 남성호르몬을 저하시킨다. 그 때문에 첫 주사 후 2, 3일은 남성호르몬이 급격히 많아져 배뇨곤란, 뼈전이부위의 통증, 폐렴과 같은 증상, 전신의 화끈거림 등이 나타날 가능성이 높아집니다. 그러나 증상은 일시적이며 대부분은 경과를 지켜보는 것으로 끝납니다. 상태에 따라 대증치료를 한다. 피하주사이기 때문에 한달에 한 번 주사를 맞아야 한다.

(5) 외과요법
전신마취를 하고, 약5-6시간이 걸리기 때문에 상당한 체력과 약4주간의 입원이 필요한다. 수술의 조기합병증에는 출혈에 의한 수혈가능성, 림프절곽청후의 림프액저류와 염증, 봉합부전 등이 있다. 림프액이나 농이 고였을 때에는 이들의 배출을 촉진하고 상황에 따라 항생제를 투여한다. 봉합부전에 대해서는 소독과 영양상태의 개선에 힘을 다함으로써 대처한다. 후기합병증에는 요실금, 성불능증, 요도협착 등이 있다. 요실금에 대해서는 골반근육군의 강화, 약물투여 등으로 대처한다. 성불능증은 수술조작 중에 신경을 절단하게 됨으로써 생기는 것이므로 유효한 치료법이 없다. 요도협착에 대해서는 요도를 정기적으로 확장함으로써 대처한다.

(6) 방사선
주된 부작용은 방사선에 의한 일종의 화상이며 방사선치료중에서부터 종료 후까지 당분간은 배뇨통, 혈뇨, 복부 또는 엉덩이 피부의 짓무름, 직장에서의 출혈 등이 나타납니다. 배뇨통에 대해서는 진통제의 투여로, 혈뇨에 대해서는 지혈제투여와 수분의 다량섭취로 대처한다. 피부의 짓무름에 대해서는 스테로이드제를 바르며, 직장에서의 출혈에 대해서는 스테로이드제나 치질약을 투여한다. 때로 잠시 후에 요도협착이 초래되기도 한다. 이 때에는 요도확장술을 시술한다.

(7) 항암제
사용하는 항암제의 종류에 따라 다르며 개인차이가 있지만, 치료중의 주된 부작용은 골수독성 (빈혈, 백혈구감소에 의한 감염, 혈소판저하에 의한 출혈경향), 구역질, 구토, 식욕부진, 설사, 손발의 저림, 간기능장해, 신장장해, 탈모, 피로감 등이며 이 외에도 예기치 못한 부작용이 일어나기도 한다. 원칙적으로 항암제 투여 후 2-3주가 지나서 이들에 대한 대증치료를 실시한다. 심한 백혈구감소에 대해서는 감염을 막기 위해 백혈구증식인자 (혈액을 생산하는 골수에 작용하여 백혈구를 짧은 기간내에 많이 많들어내게 하는 약)를 투여한다.
       

10. 치료율 및 예후

전립선암의 예후는 전신상태, 연령, 병기 및 암세포의 성질(분화도) 등에 따라서 다릅니다. 전체적으로 전립선암은 진행이 늦기 때문에, 5년생존률은, 전립선내에 국한되어 있을 때가 70-90%, 전립선 주위에 퍼져 있는 경우가 50-70%, 림프절전이가 있는 경우가 30-50%, 뼈나 폐 등으로 원격전이한 경우가 20-30%이다. 전립선암은 호르몬요법이 효과적이기 때문에 다른 암과 비교했을 때 비교적 예후가 좋은 암이라고 할 수 있다.

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