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전립선염 진단과 치료의 한계에 대하여

  전립선염 진단과 치료의 한계에 대하여

 

전립선염은 임상적으로 매우 중요한 질환이다. 이는 50세 이전 남성에서 가장 흔히 진단되는 비뇨기질환으로, 미국의 경우 매년 200만례 이상이 외래에서 진료되고 있고, 비뇨기과 외래진료의 10-25%를 차지한다. 전체 남성의 25-50%가 평생에 1차례이상 전립선염의 증상을 경험한다고 한다.

 

특히 만성전립선염은 심각한 질병군으로, 활동성 협심증이나 심근경색과 유사한정도로 삶의 질을 악화시키며, 때로는 정신질환을 유발하기도 한다. 이렇듯 중요한 질환군임에도 불구하고 만성전립선염증후군의 치료법은 지난 30년간 크게 개선된 것이 없다. 그러나 최근 미국의 국립보건원(National Institute of Health, NIH)을 중심으로 만성전립선염에 대한 연구모임이 활발히 열리고 있으며, 이에 따라 만성전립선염의 정의와 분류(Table 1), 증상지수와 연구지침 등이 새로이 제시되고 있다.

 

    전립선염은 단일질환이 아니라 다양한 원인에 의해서 오며, 다양한 병태를 나타내는 여러 질환들의 집합체이다. 따라서 전립선염증후군이라고 불리기도 한다. 전체 전립선염의 증례 중 5-10%만이 전립선에 세균감염의 증후가 있는 세균성전립선염이며, 나머지는 비세균성으로 오거나 심지어 정작 전립선에는 염증의 증후조차 없는 경우도 많다. 이 때문에 세균감염의 증후가 없는 후자의 경우 미 국립보건원의 분류에서는 만성전립선염이란 용어외에 주증상에 따라 만성골반통증후군(chronic pelvic pain syndrome)으로 정의하고 있다.

 

  전립선염의 진료와 연구에 있어서 난점중 하나는 전립선염의 정의와 판정기준, 그리고 분류 자체가 명확히 밝혀져 있지 않다는 것이었다. 전립선염의 정의와 판정의 기준은 1) 임상증상 및 소견에 따르는 방법과, 2) 전립선마사지 전후의 요와 전립선마사지로 얻은 전립선액(expressed prostatic secretion, EPS)의 현미경적 검사와 배양의 결과에 따르는 방법, 3) 정액의 검사소견에 따르는 방법, 4) 조직검사 결과에 따르는 방법 등 다양하다.

 

  과거에는 전통적으로 Stamey가 제창한 2)의 요로감염의 위치 확인을 위한 소위 3 혹은 4 glass test가 기준이 되어 왔다. 그러나, 이것은 복잡하고 비용 및 시간의 소비에 비해, 실제 진료방침의 결정에는 도움이 되지 않는 경우가 많았고, 이에 따라 진료시 이를 흔히 생략하는 경우가 적지 않았다. 아울러 과거에는 발병기간과 증상, 직장수지검사소견, 그리고 2)의 검사결과 등에 따라 급성 및 만성 전립선염과 전립선통(prostatodynia)으로 분류하고, 만성전립선염은 다시 세균성 및 비세균성으로 세분하는 Drach의 분류법(1979년)이 사용되었다. 그러나 이 분류법은 문제점이 많았다. 즉 첫째, 전립선통의 정의가 모호하고, 둘째, 진단시기에 따라 EPS와 요의 검사에서 염증 내지 감염의 소견이 달리 나타나므로 단기 검사에 의거하여 진단을 내릴 경우 오류가 따르며, 셋째, 만성 세균성전립선염과 비세균성전립선염의 감별이 어려우며, 만성 비세균성전립선염과 전립선통의 감별도 용이하지 않고, 넷째, 우연히 발견된 무증상의 전립선염에 대한 고려가 없다는 것도 문제이었다. 이 때문에 본 정의에 대해 비뇨기과의 사이에 줄곧 반론이 제기되어 왔던 것이 사실이다.

 

      이에 대해 1995년 미국의 국립보건원에서는 만성전립선염에 대한 연구모임을 갖고, 만성전립선염의 정의와 전립선염의 새로운 분류법을 제시하였다. 나아가 1998년에는 전립선염에 대한 1차 국제공동연구 모임을 주최하고, 여기에서 향후 만성전립선염에 대한 제반 연구시에는 1995년에 제시된 전립선염의 분류와 정의에 따르도록 의견의 일치(consensus)를 본 바 있다. 이에 따를 때 전립선염은 I) 급성세균성전립선염과 II) 만성세균성전립선염, 그리고 III) 만성무세균성 전립선염(chronic abacterial prostatitis) 내지 만성골반통증후군(chronic pelvic pain syndrome)과 IV) 무증상의 전립선염으로 분류된다. 아울러 제 3부류의 만성골반통증후군은 염증성(category IIIA)과 비염증성(category IIIB)으로 세분된다(Table 1).

 

   

Table 1. NIH Classification of Prostatitis Syndrome

_____________________________________________________________________

 

Category I.      Acute bacteral prostatitis   

                    - Acute infection of the prostate gland

Category II.    Chronic bacteral prostatitis   

                    - Chronic infection of the prostate gland, presents with recurrent,

                          relapsing urinary tract infection 

Category III.  Chronic abacterial prostatitis/chronic pelvic pain syndrome(CPPS)                   

                    - Defined as discomfort or pain in the pelvic region for at least 3months with variable voiding and sexual symptoms.

                        Further classified into IIIA and IIIB 

                  IIIA  Inflammatory Chronic pelvic pain syndrome 

                    - Excessive WBC in EPS(10 or more per HPF)/VB3/semen

                  IIIB  Non-inflammatory Chronic pelvic pain syndrome 

                    - No Excessive WBC in EPS/VB3/semen

Category IV.  Asymptommatic inflammatory prostatitis

                    - No symptoms, evidence of inflammation on biopsy/semen/EPS/ VB3

______________________________________

 

  여기에서 만성무세균성전립선염 내지 만성골반통증후군은 표준적인 미생물학적 방법으로 요로세균이 발견되지 않으면서 요로생식기에 3개월이상 만성의 통증이 있었던 경우로 정의되고 있다. 이는 철저히 임상 증상 및 소견에 입각한 정의이다. 임상증상에 따라 만성전립선염의 증후를 보일 때 전립선마사지 전의 요(VB1)및 마사지후의 요(VB3)와 전립선마사지로 얻은 전립선분비액(expressed prostatic secretion, EPS) 및 정액 등의 검체에서 현미경적 검사 및 배양검사를 거쳐 재분류 되고 이에 따라 치료방침이 결정된다.

 

    한편 1999년 미국 및 캐나다의 비뇨기과 연구진들은 미 극립보건원의 후원 및 지도하에 만성전립선염 혹은 만성골반통증후군의 증상을 체계적으로 분석한 바 있고, 이에 의거하여 만성전립선염증상지수(chronic prostatitis symptom index, CPSI)를 제시하였다. 이는 크게 통증과 요로증상 및 삶의 질의 3가지를 평가하며, 통증을 가장 중요시 한다. 성기능장애는 고려치 않았다.      이를 보면 1) 통증에 대해서는 통증의 유무와 위치, 빈도 및 정도를 평가하며, 여기에 2) 잔뇨감과 빈뇨의 요로증상, 3) 증상의 영향과 심리적 압박감, 삶의 질의 9가지 항목을 분석하며, 1)과 2) 및 3)별로 각각의 점수의 합계를 계산한다. 이 증상지수는 재검 신빙도(test-retest reliability)와 일치도(internal consistency)가 뛰어나며, 만성전립선염과 전립선비대증 및 정상대조군의 감별에 도움이 될 수 있을 것으로 기대되고 있다. 본 증상지수는 전립선비대증에서의 IPSS와 마찬가지로 향후 만성전립선염의 제반 연구에 기준으로 사용될 것이다. 그러나 만성전립선염 자체의  진단이나 그 심각도를 판별하는 기준은 아직 정립되어 있지 않다.

 

  만성전립선염의 병태로 내원한 환자에서 1) 만성세균성전립선염과 2) 염증성의 만성골반통증후군,

 

3) 비염증성의 만성골반통증후군의 3가지 질환을 감별하기위해서는 하부요로의 감염 및 염증의 부위검사(localization study)가 필요하다. 이를 위해 전통적으로 사용된 방법은 첫줄기소변(VB1)과 중간줄기소변(VB2), 전립선마사지로 얻은 전립선분비액(expressed prostatic secretion, EPS), 전립선마사지후 요(VB3)으로 나누어서 각각의 검체에서 백혈구수와 배양결과를 비교하는 소위 4배검사(4 glass test)이다. 최근에는 4배검사를 단순화시켜서 전립선마사지 전후의 요를 검사하는 방법(pre and post-massage test, PPMT), 즉 일종의 2배검사가 선호되고 있으며, 이의 진단 정확도는 90%이상으로 4배검사의 그것과 차이가 없는 것으로 보고되고 있다.

 

  현미경적 검사에서 백혈구가 어느 이상 관찰될 때 전립선염으로 판정하는 것이 옳은지 의 기준은 아직 정립되어 있지 않다. 다만 구미의 대부분의 비뇨기과의가 사용하는 기준이나 일본비뇨기과학회가 규정한 기준에 따르면 한 고배율시야당 대식세포(macrophage)를 포함하여 10개이상의 백혈구가 관찰될 때를 전립선염으로 판정한다. 그러나 15개나 20개 이상일 때만을 인정하자는 주장도 있다. 여기에서 백혈구수만큼이나 중요한 것은 지방함유 대식세포(fat laden macrophage, oval body)의 존재이며, 이것이 관찰될 때는 전립선에 염증이 있음을 강력히 시사한다. 지방함유대식세포는 만성무세균성전립선염(category IIIA)에서 가장 많이 관찰된다. 정상인의 전립선분비액에서는 나타나지 않으며, 전부 요도염의 경우에도 나타나지 않는다. 그외에 VB3의 요에서 VB1과 VB2에 비해 백혈구수가 10배 이상 나타날 때 전립선염이 있는 것으로 판정하기도 한다.

 

        배양검사에서 세균성전립선염 진단의 요점은 EPS나 VB3에서 전립선의 감염균인 그램음성장내세균이나 enterococcus fecalis 등이 배양되고, 그 수치가 VB1  및 VB2에 비해 10배이상 높을 때에 만성세균성전립선염으로 진단 할 수 있다는 것이다. 이 때 EPS 및 VB3에서 배양되는 집락 자체의 수가 103/ml 내지 그 이하로 낮아도 무방하다.

 

 

      그러나 전립선염의 진단과 분류는 실제 용이하지 않으며, 애매한 경우가 많다. 임상에서 발견되는 전립선염의 대다수(85-90%)는 무세균성의 만성전립선염 혹은 만성골반통증후군으로, 이의 발생기전은 명확하게 밝혀져 있지 않다. 그러나 최근에는 현재의 표준적 미생물학적 방법으로는 배양되지 않거나 배양하기 힘든 특수 세균(chlamydiae나 ureaplasma, mycoplasma)이나 기타 미지의 세균 감염에 의해 온다는 설도 상당히 수긍을 받고 있으며, 이를 세균유전자(16s rDNA)의  PCR을 이용하여 진단하려는 연구가 최근 활발하게 시도되고 있다.

 

  만성전립선염증후군의 치료에 있어서 현재로서 명확히 밝혀져 있지 않은 의문점 중 2가지는 전립선마사지반복요법과 항균제투여의 유효성과 적응시기라 할 수 있다. 전립선마사지는 과거 널리 시행되어 왔던 보조적 치료법으로, 보고자에 따라 약 절반에서 증상완화 효과가 있다고 하며, 항균제의 효과를 상승시킨다는 주장도 있다. 그러나 이들 주장의 진위는 아직 확인된 바 없다. 오히려 전립선마사지는 성파트너가 없으며, 전립선이 충혈되어 있는 소위 전립선통(prostatodynia)이나 비세균성전립선염의 환자군에서 전립선충혈의 경감에나 도움이 될 뿐, 그 이상의 가치는 없다는 것이 최근까지 대다수 미국측 연구자들의 의견이었다. 아울러   어떻게 전립선마사지가 유효한지에 대한 기전 또한 불확실한다. 그러나 최근 필리핀의 Feliciano등은 만성전립선염증후군에서 반복된 전립선마사지와 항균제의 병용요법으로 탁월한 치료효과를 거두었다고 인터넷과 일부 문헌을 통해 주장한 바 있다. 여기에 미국과 카나다의 일부 연구자들도 공동연구를 하려는 움직임을 보이고 있고, 상당수의 북미연구자들은 전립선마사지에 대해 상당한 관심을 나타내고 있어서, 마치 전립선마사지 요법이 르네상스를 맞고 있는 듯한 추세이다.

 

    만성전립선염증후군의 치료에 또다른 의문점은 항균제투여의 가치와 적응시기이다. 감염이 확인된 만성세균성전립선염(NIH 분류 II)에서 항균제투여의 필요성에 대해서는 논란의 여지가 없다. 그러나 감염의 증후가 없이 염증의 소견만을 보이는 NIH category IIIA의 만성무세균성전립선염, 그리고 특히 염증의 증후조차 없는 NIH category IIIB의 비염증성만성골반통증후군의 경우에도 오늘날 항균제가 임의로 투여되는 것이 전세계적인 추세이나, 이의 가치와 실효성은 입증된 바 없다. 최근 이에 대해 세균유전자의 DNA검사로 항균제투여 여부를 결정하려는 연구가 활발하게 진행되고 있다.

 

 

자료출처: 굿젠 유전자검사센터(www.goodgene.co.kr)

 

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